ANATOMÍA Y FISIOLOGIA HEPÁTICA

El hígado está localizado en la región del hipocondrio derecho del abdomen (normalmente no sobrepasa el límite del reborde costal), llenando el espacio de la cúpula diafragmática, en donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona con el corazón a través del centro frénico, a la izquierda de la cava inferior.

Normalmente es blando y depresible, y está recubierto por una cápsula fibrosa. Sobre esta cápsula fibrosa se aplica el peritoneo en la mayor porte de la superficie del hígado (excepto en el área desnuda del hígado).

Macroscópicamente está dividido en cuatro lóbulos:

1. Lóbulo derecho, el más voluminoso.
2. Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago.
3. Cuadrado, en la base, de menor tamaño que los anteriores, entre la fosa de la vesícula biliar y el ligamento redondo.
4. Lóbulo caudado, situado en la parte posterior de la base del hígado, entre el surco de la vena cava inferior y la fisura del ligamento venoso.
   
   

Clínicamente, y quirúrgicamente sobre todo, se emplea el concepto de segmento hepático, basándose en las divisiones arteriales y en el hecho de que haya pocas anastomosis entre segmentos. Si miramos por la cara antero-superior el hígado podemos distinguir de derecha a izquierda un segmento posterior, en el borde del lado derecho, seguido de un segmento anterior, un segmento medial y un segmento lateral que forma el límite izquierdo. 

El hígado se relaciona principalmente con estructuras situadas al lado derecho del abdomen, muchas de las cuales dejan una impresión en la cara inferior del lóbulo derecho del hígado. Así tenemos de atrás a adelante la impresión cólica, la impresión duodenal, pegada a la fosa cística, y la impresión renal, menos marcada. 


En la cara inferior del lóbulo izquierdo están la impresión gástrica y la escotadura del esófago en el borde posterior. Las relaciones con el diafragma y con el corazón completan los órganos vecinos al hígado. La base del hígado da entrada al hilio hepático, que no es sino la zona de entrada del omento (epiplón) menor con la vena porta, la arteria hepática y la salida del conducto hepático. El omento (epiplón) menor (fijado en una prominencia de la cara inferior denominada tubérculo omental) reviste el fondo de los surcos de la base del hígado (surco del ligamento venoso, surco del ligamento redondo) y alcanza el borde posterior de la cara inferior, en donde el peritoneo que lo recubre pasa a revestir el diafragma y la pared posterior formando el ligamento hepatorrenal. Por delante el peritoneo reviste la cara diafragmática hasta su límite superior, en donde salta a revestir la cara abdominal del diafragma. Entre los dos repliegues de peritoneo que saltan de la superficie del hígado al diafragma queda comprendida la cara desnuda del hígado, zona en la que el peritoneo no recubre la cápsula hepática. Por esta zona la cava inferior se relaciona con el hígado y recibe las venas hepáticas. 

En la cara diafragmática se encuentra el ligamento falciforme, el cual se extiende hasta alcanzar la zona umbilical. Por su borde libre corre el ligamento redondo del hígado (restos de la vena umbilical embrionaria). Este resto de la vena umbilical se unen a las venas subcutáneas periumbilicales que irradian desde el ombligo, las cuales drenan en la vena ilíaca externa y finalmente en la cava inferior. En casos patológicos con hipertensión portal estas venas se dilatan formando el fenómeno de la cabeza de medusa.


El ligamento falciforme puede ser considerado como los restos del mesogastrio ventral (en la porción no desarrollada del septum transversum por la invasión embrionaria del brote duodenal) que se extiende por el mesogastrio ventral y que contribuye a la formación del hígado. Este ligamento, al llegar a la parte posterior de la cara diafragmática del hígado se divide en dos hojas, dando lugar al ligamento coronario (límite superior del área desnuda del hígado). Cada una de estas hojas se dirige hacia cada uno de los bordes derecho e izquierdo del hígado, en donde se una a la hoja peritoneal de la cara visceral del hígado que se refleja sobre el diafragma, formando los ligamentos triangulares derecho e izquierdo (éste último más definido que el derecho).

La estructura del hígado va a seguir estrechamente las divisiones de la vena porta. Tras la división en ramos segmentarios, las ramas de la vena porta, acompañadas de las de la arteria hepática y de las divisiones de los conductos hepáticos, se encuentran juntos en el espacio porta (vena interlobulillar, arteria interlobulillar y conductillos interlobulillares).

Cada espacio porta se encuentra en la confluencia de los lobulillos hepáticos, que son formaciones más o menos hexagonales de células hepáticas y que posee en el centro la vena centrolobulillar. La confluencia de venas centrolobulillares da lugar a las venas hepáticas, que finalmente drenan en la vena cava inferior. Por lo tanto, la sangre rica en nutrientes de la absorción intestinal (vena porta) y en oxígeno (arteria hepática) se mezclan en los sinusoides hepáticos (espacios entre hepatocitos), para elaborar los metabólicamente y sinterizar las sales biliares. Fenómenos infecciosos, tóxicos, inflamatorios, etc., desestrucuran los lobulillos hepáticos y los espacios porta, conduciendo a la hipertensión portal porque este flujo vascular está obstaculizado.

El drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan hacia la cava inferior o hacia los ganglios hepáticos que siguen el recorrido inverso de la arteria hepática.

El aporte nervioso también le proviene del plexo celíaco que inerva al hepático, mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas. Estos nervios llegan al hígado junto a la arteria hepática.

Fisiología del hígado

El hígado desempeña múltiples funciones en el organismo como son:

• Producción de bilis: El hígado excreta la bilis a la vía biliar y de allí al duodeno. La bilis es necesaria para la digestión de los alimentos.
• Metabolismo de los carbohidratos:
• Gluconeogénesis: Es la formación de glucosa a partir de ciertos aminoácidos, lactato y glicerol.
• Glucogenólisis: Es la formación de glucosa a partir del glucógeno.
• Glucogenosíntesis: Es la síntesis de glucógeno a partir de glucosa.
• Eliminación de insulina y de otras hormonas.
• Metabolismo de los lípidos:
• Síntesis de colesterol.
• Producción de triglicéridos.
• Síntesis de factores de coagulación como el fibrinógeno, factores III, V, VII, IX y XI.
• Neutralización de toxinas, la mayoría de fármacos y de la hemoglobina.
• Transformación del amonio en urea.
• Depósito de múltiples sustancias como glucosa en forma de glucógeno, vitamina B12, hierro, cobre...
• En el primer trimestre del embarazo, el hígado es el principal órgano de producción de glóbulos rojos. A partir de la semana 42 de la gestación, la médula ósea asume esta función.

CICLO METABOLICO

El hígado es un órgano de gran importancia. Recibe directamente la sangre del intestino y utiliza los nutrientes recién absorbidos para cumplir numerosas funciones metabólicas. Asimismo, descompone las grasas y las utiliza para fabricar colesterol y bilis. Además, en el hígado se fabrican muchas de las proteínas del organismo.

Este órgano también participa en la elaboración de ciertas vitaminas, almacena energía en forma de glucógeno y actúa sobre numerosas sustancias tóxicas. Puede decirse que es el centro de tratamiento de residuos tóxicos del organismo y por eso está más expuesto a sufrir efectos nocivos.

Los análisis que constituyen las pruebas de la función hepática son una de las formas más frecuentes de estudiar el hígado y las eventuales enfermedades que lo afectan. El objetivo es detectar los niveles de una serie de sustancias que libera en exceso en caso de enfermedad. Para obtener un diagnóstico preciso se solicitan, normalmente, dos tipos de parámetros: por un lado, los niveles de tres enzimas hepáticas (AST, ALT y GGT) y, por otro, otras determinaciones que, de modo indirecto, reflejan el funcionamiento hepático (la bilirrubina, la fosfatasa alcalina, la albúmina o el tiempo de coagulación de la sangre).

Metabolismo proteico: A partir de los aminoácidos que llegan al hígado el hepa tocito sintetiza albúmina y globulinas, una de las principales funciones de dicha célula. La albúmina sintetizada tiene una vida media de 20-26 días. De esta  manera las lesiones agudas y difusas del parenquima hepático determinan una  disminución de la síntesis de albúmina, la cual es proporcional a la gravedad y  extensión de la lesión y sólo empieza a manifestarse en pruebas de laboratorio después de una semana de establecido el  proceso mórbido.

Otra de las proteínas sintetizadas por el hígado es la protrombina, una englobulina que migra en la electroforesis con la alfa 2 globulina. Su vida media siendo más corta que la de la albúmina nos-permite evaluar más precozmente la gravedad de la lesión hepática. Muy  conocido es el papel de la protrombina   en el mecanismo de la coagulación. Un método eficiente para la determinación de la protrombina es la medida del llamado Tiempo de Protrombina; si hay aumento precoz del tiempo de protrombina ello es evidencia de un mal pronóstico, pues significa déficit de síntesis por incapacidad hepática (insuficiencia).  Si la prolongación del tiempo de protrombina es más tardía y progresiva, y además responde a la administración parenteral de la vitamina K, significa disturbio de absorción de la vitamina K que es factor indispensable en la síntesis de protrombina (obstrucción).

Determinación de  actividad enzimática: Dados los procesos metabólicos del hígado, esta glándula es rica en diversas enzimas, cuya detección es posible y tiene valor diagnóstico muy importante.

Transaminasas: el hepatocito mantiene altas concentraciones de transa-minasa glutámico-oxalacética y glutámico-pirúvica. La glutámico-oxaloacética es encontrada en concentraciones similares en músculo cardíaco, esquelético y el riñón, siendo así su determinación por sí sola no nos permite un diagnóstico etiológico; obtenemos mejores resultados al dosificar la glutámico-pirúvica, que es más específica dada  la alta concentración de la misma en el hepatocito. De aquí su gran valor para el diagnóstico' precoz de la necrosis celular donde niveles mayores de 400 unidades son muy significativos, así como nos es de gran utilidad en el control evolutivo de los procesos inflamatorios. Su ausencia precoz en las lesiones masivas es de pronóstico sombrío.

AST GOT y ALT (GPT) AST es la sigla que indicala enzima aspartato aminotransferasa; también se puede indican con la sigla inglesa GOT . ALT es la sigla que sirve para indicar la enzima alanita aminotransferasa, que también puede aparecer como GPT. 


El análisis de estas dos enzimas en sangre se llama también análisis de transaminasas. Pueden alcanzar concentraciones elevadas cuando existe un daño en el tejido hepático, por ejemplo, por una hepatitis vírica, hepatitis por alcohol, daños hepáticos por medicamentos, tóxicos químicos, etc. Sin embargo, los valores pueden ser normales en caso de un tumor hepático, lo cual no es de extrañar si se tiene en cuenta que apenas queda tejido hepático que funcione.

Fosfatasa alcalina: E1 hecho de ser el hígado un importante productor y no un simple órgano excretor de fosfatasa alcalina, lo atestiguan numerosas pruebas experimentales. Esta enzima participa en los procesos de fosfoliración. La teoría del aumento en la síntesis más que en el trastorno de su eliminación  es compatible con algunos cuadros clínicos: Carcinoma metastático de hígado sin ictericia, falta  de correlación entre los niveles de bilirrubinemia y fosfatasa alcalina (cirrosis biliar y hepatitis por virus); La fosfatasa alcalina aumenta en la  obstrucción biliar y mucho menos cuando haya apenas lesión celular, insuficiencia de excreción, colestasis y obstrucción. Aminopeptidasa del eucina se encuentra aumentada en las  enfermedades del  páncreas y del árbol biliar (obstrucción biliar) y en el hígado metastático; sus niveles séricos no están alterados por lesiones óseas y es útil en la interpretación del aumento de la fosfatasa alcalina.

Bilirrubina total: Es una sustancia que resulta de la degradación de la hemoglobina ya que se elimina a través del hígado. En este proceso de eliminación se forman dos tipos: la bilirrubina directa y la indirecta. Si este parámetro es elevado, hay que ver cuál de los dos tipos es el que está alto porque el significado es diferente.

Los valores elevados de la bilirrubina indirecta no suelen deberse a una enfermedad hepática; en cambio, si la directa es alta, generalmente, sí se debe a un problema del hígado o de las vías biliares.

Albumina: Es una proteína que se fabrica exclusivamente en el hígado. Unos valores bajos son propios de enfermedades hepáticas. También puede disminuir en casos de desnutrición, problemas intestinales o en una insuficiencia renal severa. Valores por encima de lo normal pueden indicar una situación de deshidratación.

DEFINICIÓN DE CADA UNO DE LOS METABOLITOS

Bilirrubina.

Es un pigmento amarillento que se encuentra en la bilis, un líquido producido por el hígado. La bilirrubina total e indirecta generalmente se mide para detectar o monitorear problemas en el hígado o la vesícula biliar. Las cantidades grandes de bilirrubina en el cuerpo pueden llevar a que se presente ictericia.

También se puede hacer un examen para medir la bilirrubina en una muestra de orina.

Proteínas.

Son un constituyente muy importante de las células y los tejidos del cuerpo humano. Se componen de aminoácidos. Hay diferentes tipos de proteínas con diferentes funciones. Las proteínas totales del suero se pueden separar en dos grandes grupos la Albúmina y las globulinas.

Albumina.

Es la proteína de más concentración en la sangre. Transporta muchas moléculas pequeñas (bilirrubina, progesterona, y medicamentos), y tiene también la función de mantener la presión sanguínea ya que favorece la presión osmótica coloidal para mantener líquidos en el torrente sanguíneo y que no pasen a los tejidos, manteniendo un equilibrio. La albúmina representa el 60% de las proteínas que contiene el suero, el resto son las globulinas.

Fosfatasa alcalina (FA).

Es una enzima que se encuentra en casi todos los tejidos del cuerpo, pero es mayor su presencia en el hígado, las vías biliares y los huesos.

La fosfatasa alcalina tiene una gran variedad de isoenzimas con leves diferencias en su estructura, que sugieren diferentes orígenes por cada tejido (FA1 del hígado, FA2 del hueso). Estas isoenzimas pueden ser cuantificadas por separado si es necesario.

Una de las mayores fuentes de fosfatasa alcalina es el hueso por ello en los niños y adolescentes con crecimiento óseo esta enzima está normalmente elevada.

Transaminasa glutámico oxalacética (ASAT) ó (GOT).

Es una enzima con gran concentración en el corazón, en el hígado y los músculos. Cuando hay una lesión de estos órganos la enzima es liberada a la sangre y aparece elevada en los análisis.

Transaminasa glutámico pirúvica (ALAT) ó (GPT).

Es una enzima con gran concentración en el en el hígado y en menor medida en los riñones, corazón los músculos. Cuando hay una lesión de estos órganos la enzima es liberada a la sangre y aparece elevada en los análisis. Como es una transaminasa más específicamente hepática que la GOT, aparece más elevada en las enfermedades hepáticas que en otras, por eso el cociente GPT/GOT será mayor de 1 en enfermedades ciertas enfermedades hepáticas como la hepatitis vírica. Al contrario aparece menor de 1 en la cirrosis hepática, congestión hepática o tumores hepáticos.

TOMA DE MUESTRA

Como se sigue el mismo procedimiento en la toma de muestra de cada uno de los metabolitos se explicará este proceso; después se especificará si es necesario ayunar o no, también qué factores pueden hacer que se eleven o disminuyan sus valores (aunque no se tomen en cuenta hasta que estos valores estén triplicados al control) y por último también se incluirán los valores normales.

Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. El especialista del laboratorio hace girar la sangre en una máquina llamada centrífuga, la cual separa la parte líquida (suero) de las células. El examen de bilirrubina se realiza en el suero.

Técnica de realización

Se puede realizar la toma en un lugar apropiado (consulta, clínica, hospital) pero en ocasiones se realiza en el propio domicilio del paciente.

• Para realizar la toma se precisa de localizar una vena apropiada y en general se utilizan las venas situadas en la flexura del codo. La persona encargada de tomar la muestra utilizará guantes sanitarios, una aguja (con una jeringa o tubo de extracción).
• Le pondrá un tortor (cinta de goma-látex) en el brazo para que las venas retengan más sangre y aparezcan más visibles y accesibles.
• Limpiará la zona del pinchazo con un antiséptico y mediante una palpación localizará la vena apropiada y accederá a ella con la aguja. Le soltarán el tortor.
• Cuando la sangre fluya por la aguja el sanitario realizará una aspiración (mediante la jeringa o mediante la aplicación de un tubo con vacío).
• Al terminar la toma, se extrae la aguja y se presiona la zona con una torunda de algodón o similar para favorecer la coagulación y se le indicará que flexione el brazo y mantenga la zona presionada con un esparadrapo durante unas horas.
• La sangre extraída se traslada al laboratorio de análisis en un tubo especial para bioquímica, que contiene un producto anticoagulante. En general no suelen ser necesarios más de 10 mililitros de sangre para una batería estándar de parámetros bioquímicos.

Bilirrubina.

No se debe comer ni beber nada durante por lo menos cuatro horas antes del examen. El médico puede indicarle que deje de tomar cualquier medicamento que pueda afectar los resultados.

Los fármacos que pueden aumentar las mediciones de bilirrubina abarcan alopurinol, esteroides anabólicos, algunos antibióticos, antipalúdicos, azatioprina, clorpropamida, colinérgicos, codeína, diuréticos, epinefrina, meperidina, metotrexato, metildopa, inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), morfina, ácido nicotínico, anticonceptivos orales, fenotiazinas, quinidina, rifampina, esteroides, sulfamidas y teofilina.

Los fármacos que pueden disminuir las mediciones de bilirrubina abarcan barbitúricos, cafeína, penicilina y dosis altas de salicilatos como el ácido acetilsalicílico (aspirina).

Valores normales

• Bilirrubina directa: 0 a 0.3 mg/dL
• Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL

Proteínas.

Para realizar este análisis no se precisa estar en ayunas.

Las proteínas totales pueden estar aumentadas en el embarazo.

Los medicamentos que pueden elevar la concentración de proteínas son los esteroides anabolizantes, los corticoides, los andrógenos, la hormona de crecimiento, la insulina y la progesterona.

Hay otros medicamentos que pueden disminuir la concentración de proteínas totales, como los estrógenos, los anticonceptivos y otros medicamentos hepatotóxicos.

Valores normales de proteínas en suero

• Los valores normales en adultos son entre 6 y 8,3 gramos por decilitro.
• Los valores normales en prematuros son entre 4,2 y 7,6 gramos por decilitro.
• Los valores normales en recién nacidos son entre 4,6 y 7,3 gramos por decilitro.
• Los valores normales en lactantes son entre 6 y 6,7 gramos por decilitro.
• Los valores normales en niños son entre 6,2 y 8 gramos por decilitro.

Albumina.

Para realizar este análisis no se precisa estar en ayunas.

Valores normales de albúmina en suero

Los valores normales son entre 3,4 y 5,4 gramos por decilitro.

Fosfatasa Alcalina.

Para realizar este análisis se precisa estar en ayunas al menos las 6 horas previas.

Hay que tener en cuenta que ciertos medicamentos pueden alterar los valores de la fosfatasa alcalina, como son: Antibióticos, narcóticos, metildopa, propanolol, cortisona, alopurinol, antidepresivos tricíclicos, clorpromacina, anticonceptivos, AINEs, andrógenos, ansiolíticos, antidiabéticos orales, isonacida, etc.

Valores normales de fosfatasa alcalina

En adultos	40 a 140 U/L
En niños menores de 2 años	85-235 U/L
En niños entre 2 y 8 años	65-120 U/L
En niños entre 9 y 15 años	60- 300 U/L
En adolescentes entre 16 y 21 años	30- 200 U/L

Transaminasa glutámico oxalacética (ASAT) ó (GOT).

Es necesario al menos 4 horas de ayunas previo al análisis.

El ejercicio físico intenso puede elevar los niveles. Hay que tener en cuenta además que ciertos medicamentos pueden alterar sus valores, los elevan los medicamentos para la hipertensión, los anticoagulantes orales, el digital, la eritromicina, los anticonceptivos orales, la aspirina, y otros medicamentos de metabolismo hepático.

Puede aparecer bajo el nivel en el embarazo, en deficiencias de vitaminas, en la cetoacidosis diabética, etc.

Valores normales de transaminasa GOT

GOT: 5 a 32 mU/ml

Transaminasa glutámico pirúvica (ALAT) ó (GPT).

No es necesario estar en ayunas para este parámetro pero como se realiza con la misma muestra de sangre para determinar otros parámetros bioquímicos en el laboratorio es mejor el estar en ayunas para realizar todos ellos de una misma extracción sanguínea.

Se debe tener en cuenta que ciertos medicamentos pueden elevar sus valores, como el paracetamol, el alopurinol, la ampicilina, la azatioprina, la carbamacepina, cefalosporinas, la clorpropamida, el clofibrato, la cloxacilina, la codeína, la indometacina, la isoniacida, el metrotexate, el ácido nalidixico, la notrofurantoina, los anticonceptivos orales, la fenotiacina, la fenitoína, la procainamida, el propanolol, y la tetraciclina.

Valores normales de GPT

GPT: 7 a 33 mU/ml

MEDICIÓN

Procedimiento manual (Bilirrubina Total).

1. Pipetear en cubetas o tubos de ensaye marcados como RB (Blanco de Reactivo), C (Calibrador), MB (blanco de muestra) y M  (muestra) los volúmenes (mL), excepto el Oxidante, el cual es de una gota, mezclando bien después de cada adición. 

Reactivo de Bilirrubina total Oxidante (Gotas) Agua Calibrador Muestra	TOTAL
	RB	C	BM	M
	1.0     1 0.05 - -	1.0 1 - 0.05 -	1.0 - - - 0.05	1.0 1 - - 0.05

2. Permitir que las cubetas se incuben a temperatura ambiente por lo menos 3 minutos.

3. Ajuste a cero el espectrofotómetro a 540 nm con el reactivo.

4. Lea C y M-BM vs. RB a 540 nm en el transcurso de 30 minutos

Procedimiento Manual (Bilirrubina Directa).

1. Pipetear en cubetas o tubos de ensaye marcados como RB (Blanco de Reactivo), C (Calibrador), MB (Blanco de muestra) y M (Muestra) los volúmenes (mL), excepto el Oxidante, el cual es 1 gota, mezclando bien después de cada adición. 

Reactivo de Bilirrubina total Oxidante (Gotas) Agua Calibrador Muestra	TOTAL
	RB	C	BM	M
	1.0     1 0.1 - -	1.0 1 - 0.1 -	1.0 - - - 0.1	1.0 1 - - 0.1

2. Permitir que las cubetas se incuben a temperatura ambiente por lo menos 3 minutos.

3. Ajuste a cero el espectrofotómetro a 540 nm con el reactivo.

4. Lea C y M-BM vs. RB a 540 nm en el transcurso de 30 minutos.

Notas:

1. El tiempo de 3 minutos para las muestras de Bilirrubina Directa después de la adición del suero es crítico, ya que las lecturas de absorbancias se incrementan lentamente debido a la presencia de la fracción “Indirecta”. El tiempo del calibrador no es crítico, ya que la reacción se completa en 3 minutos. 2. Para los recién nacidos, usualmente solo se requiere la Bilirrubina Total. Sin embargo, la presencia de la forma conjugada (directa) ocurre con suficiente frecuencia en los recién nacidos, por lo que la prueba de la bilirrubina directa puede ser utilizada.

Control de Calidad

Sueros control analizados por este método  se deben incluir en cada corrida de muestras de pacientes.

Resultados

Los valores se derivan de los siguientes cálculos:

                           Bilirrubina directa o total mg/dL =                                                            

Donde AM, ABM y AC son los valores de absorbancias de la muestra, blanco de muestra y calibrador respectivamente y 10 es la concentración del calibrador.

Valores esperados

Límites (mg/dL)

B. total - Adultos: 1.2      Recién nacidos: 12.0

B. directa - Adultos e infantes (mayores de 1 mes)   0.5

Características de Funcionamiento

Precisión: En el estudio intra-ensayo, se analizaron muestras en 20 ocasiones y en el estudio inter-ensayo se analizaron las mismas muestras durante 10 días consecutivos. Los coeficientes de variación intraensayo fueron de 3.3% (con un promedio de 0.49 mg/dL) y de 2.3% (con un promedio de 10.2 mg/dL) y los de inter-ensayo fueron de 3.5 % (con un promedio de 0.51 mg/dL) y de 2.4% (media = 10.2 mg/dL) para bilirrubina total.  Para bilirrubina directa los coeficientes devariación del  intra-ensayo fueron los siguientes: 1.82% ( media = 3.70 mg/dL)  2.76 % (media =  3.62 mg/dL). 

Correlación: La determinación de  bilirrubina por el procedimiento descrito (y) y por la técnica modificada de Jendrasski-Groff (x) en 25 muestras de suero mostraron un coeficiente de correlación  (r)  de 0.9995 para la bilirrubina total y  0.9970 para la bilirrubina directa. La ecuación de regresión para la bilirrubina total es y= 1.06 x - 0.100.

Sensibilidad: Tanto el procedimiento de Bilirrubina Total como Directa mostraron una sensibilidad de 0.018 mg/dL por 0.001 unidades de absorbancia.

Linearidad: Los procedimientos de la bilirrubina total y directa han sido establecidos de 20 mg/dL y 10 mg/dL, respectivamente.

BILIRRUBINA

La determinación de bilirrubina forma parte de los exámenes habituales para evaluar la función y estado del hígado.

Metabolismo de la bilirrubina.

La bilirrubina es producto del catabolismo del grupo heme, componente de proteínas como hemoglobina, mioglobina y citocromos. El heme es convertido a biliverdina por acción de la heme oxigenasa y la biliverdina da origen a la bilirrubina mediante la biliverdina reductasa. La bilirrubina es poco soluble en agua, por lo que circula unida a albúmina en el plasma. La bilirrubina es un compuesto potencialmente tóxico. 


En el hígado la bilirrubina es conjugada con ácido glucurónico. Este paso origina la llamada bilirrubina conjugada (también llamada "directa"), que es soluble, no tóxica y que se excreta fácilmente a través de la bilis.

Medición de la bilirrubina.

El método más habitual de determinación de la bilirrubina (van den Bergh) se basa en el uso de compuestos diazo. Este método sobre-estima la proporción de bilirrubina directa.

Mediante métodos más exactos se ha comprobado que en sujetos normales prácticamente el100% de la bilirrubina circulante es no conjugada ("indirecta").

Los niveles normales de bilirrubina son menores de 1 mg/dL (18 micromol/L). La bilirrubina conjugada representa menos del 20% del total.

Bilirrubina delta.

En colestasias prolongadas, una fracción de la bilirrubina se une covalentemente a la albúmina, lo que se conoce como bilirrubina delta. Esta bilirrubina reacciona como bilirrubina conjugada, pero no se excreta por la orina y tiene una vida media plasmática prolongada, igual a la de la albúmina. La existencia de esta bilirrubina explica que pueda prolongarse la ictericia por períodos prolongados luego de un cuadro de colestasia, incluso después de que la función hepática se ha normalizado.

Manifestaciones clínicas de la hiperbilirrubinemia.

La elevación de la bilirrubina se manifiesta como ictericia. El umbral para la detección clínica de ictericia está entre 2 y 3 mg/dL. Cuando la hiperbilirrubinemia es directa (conjugada), se produce eliminación de la bilirrubina por orina, lo que produce un color oscuro característico, llamado coluria. Durante el período de recuperación de un episodio de ictericia prolongada puede desaparecer la coluria pero mantenerse la ictericia, lo que se explica por la bilirrubina delta.

Si hay una obstrucción completa de la vía biliar o una falla de la excreción hepática muy marcada de la bilirrubina, ésta no llega al intestino y no produce la pigmentación color café de las deposiciones normales. Esto explica laacolia, que describe la presencia de deposiciones blanquecinas.

Interpretación de la bilirrubina elevada.

Una vez que se determina una elevación de bilirrubina en los exámenes de sangre, el primer paso es verificar si se trata de una hiperbilirrubinemia de predominio conjugado (hiperbilirrubinemia "directa") o no conjugado (hiperbilirrubinemia "indirecta").

Habitualmente se habla de hiperbilirrubinemia de predominio directo cuando la bilirrubina directa representa más del 30% de la bilirrubina total.

Hiperbilirrubinemia indirecta.

La causa de hiperbilirrubinemia indirecta es una producción aumentada de bilirrubina, habitualmente por aumento del catabolismo de hemoglobina, por ejemplo enanemias hemolíticas. En estas enfermedades se encuentran signos de hemólisis en otros exámenes de sangre, como anemia, VCM elevada, LDH elevada y haptoglobina disminuida. La hemólisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mg/dL. Otra causa muy frecuente de hiperbilirrubinemia indirecta es el síndrome de Gilbert, que se caracteriza por una disminución de la capacidad hepática de conjugación de la bilirrubina. Las otras pruebas hepáticas son normales en el síndrome de Gilbert.

Una causa muy infrecuente de elevación de bilirrubina no conjugada es el síndrome de Crigler-Najjar, que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL en Crigler-Najjar tipo I).

Hiperbilirubinemia directa.

La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepáticas debido a una insuficiente capacidad de excreción. La elevación de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos característicos de los cuadros colestásicos y se acompaña de elevación de fosfatasas alcalinas y GGT.

Su aumento puede estar dado por varias causas:

§         Obstrucción de la vía biliar: Ya sea por cálculos, tumores de la vía biliar o páncreas.

§    Enfermedades hepáticas colestásicas: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria o secundaria, toxicidad por medicamentos y tóxicos, etc.

  §  Hepatitis agudas: Una inflamación aguda del hígado puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por falla de la excreción a nivel de la célula hepática. En estos casos la elevación de bilirrubina es de predominio directo y se acompaña de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas, SGPT y SGOT). Las hepatitis virales (virus hepatitis A, hepatitis B), hepatitis por toxicidad de medicamentos (toxicidad por paracetamol) o tóxicos (p. Ej. toxicidad por hongos) pueden producir daño hepático e ictericia.

  §  Cirrosis: La cirrosis hepática puede acompañarse de elevaciones progresivas de la bilirrubina. Es importante destacar que la elevación de bilirrubina es un fenómeno relativamente tardío en las enfermedades hepáticas crónicas y refleja un daño importante de la función hepática.

  §  Elevaciones aisladas de bilirrubina directa: Algunas enfermedades genéticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa, con el resto de las pruebas hepáticas normales. Estos cuadros incluyen el síndrome de Rotor y Dubin-Johnson.

TRANSAMINASAS GOT (Transaminasa GOT AST en Suero)

Es un examen de sangre que mide la cantidad de la enzima aspartato aminotransferasa (AST) en el suero.

Razones por las que se realiza el examen.

La AST se encuentra en concentraciones altas en el músculo cardíaco, las células hepáticas y las células del músculo esquelético e igualmente, en menor grado, en otros tejidos. Aunque un nivel elevado de AST en el suero no es específico de la enfermedad hepática, se usa principalmente para diagnosticar y controlar el curso de esta enfermedad, en combinación con otras enzimas como la ALT, ALP y bilirrubina.

Valores normales.

El rango normal es de 10 a 34 UI/L. Nota: UI/L = unidades internacionales por litro.

Significado de los resultados anormales.

Las enfermedades que afectan las células del hígado producen la liberación de AST. La proporción AST/ALT (cuando ambas están elevadas) es generalmente mayor a 2 en pacientes con hepatitis alcohólica.

Un aumento en los niveles de AST puede ser indicio de:

   §  Pancreatitis aguda

   §  Insuficiencia renal aguda

   §  Cirrosis hepática

   §  Ataque cardíaco

   §  Hepatitis

   §  Cáncer hepático

   §  Necrosis hepática

   §  Trauma múltiple

   §  Enfermedad muscular primaria

   §  Distrofia muscular progresiva

   §  Cateterismo cardíaco o angioplastia reciente

   §  Convulsión reciente

   §  Cirugía reciente

   §  Quemadura grave y profunda

TRANSAMINASA GPT (Transaminasa GOT ALT En suero)

Es un examen que mide la cantidad de la enzima alanina transaminasa (ALT) en el suero (la parte líquida de la sangre).

Razones por las que se realiza el examen.

Este examen se usa para determinar si un paciente tiene lesión hepática. La ALT es una enzima involucrada en el metabolismo del aminoácido alanina. Esta enzima se encuentra en muchos tejidos, pero las mayores concentraciones se dan en el hígado y, cuando hay una lesión en dicho órgano, se presenta liberación de la enzima a la sangre.

Valores normales

El rango normal puede variar de acuerdo con muchos factores que incluyen la edad y el sexo. Se debe consultar al médico o al laboratorio para entender los resultados. Significado de los resultados anormales

Los niveles de ALT superiores a lo normal pueden ser indicio de:

   §  Enfermedad celíaca

   §  Cirrosis

   §  Hepatitis (viral, autoinmunitaria)

   §  Hemocromatosis hereditaria

   §  Isquemia hepática (deficiencia de flujo sanguíneo al hígado)

   §  Tumor hepático

   §  Uso de drogas hepatotóxicas

GGT (Gamma GT en suero)

El Gamma GT es un examen para medir la cantidad de esta enzima en la sangre.

Razones por las que se realiza el examen

Este examen se utiliza para detectar enfermedades del hígado, de las vías biliares y de los riñones; e igualmente para diferenciar trastornos del hígado o de las vías biliares de la osteopatía.

La GGT participa en la transferencia de aminoácidos a través de la membrana celular y también en el metabolismo del glutatión (un antioxidante). Las concentraciones altas de GGT se encuentran en el hígado, las vías biliares y el riñón.

La GGT se mide en combinación con otros exámenes. En particular, la enzima fosfatasa alcalina se incrementa en la enfermedad hepática y de las vías biliares, al igual que en la osteopatía; mientras que la GGT se eleva en la enfermedad hepática y de las vías biliares, pero no en la osteopatía. De esta manera, un paciente con un nivel de fosfatasa alcalina elevado y un nivel de GGT normal tiene probablemente osteopatía, pero no enfermedad hepática o de las vías biliares.

Valores normales

El rango normal es de 0 a 51 UI/L.

Nota: UI/L = unidades internacionales por litro.

Significado de los resultados anormales

§  Los niveles de GGT superiores al normal pueden indicar:

§  Insuficiencia cardíaca congestiva

§  Colestasis (congestión de las vías biliares)

§  Cirrosis

§  Hepatitis

§  Isquemia hepática (deficiencia en el flujo de sangre)

§  Necrosis hepática

§  Tumor hepático

§  Uso de drogas hepatotóxicas (drogas tóxicas para el hígado)

FOSFATASA ALCALINA.

La fosfatasa alcalina en suero es una proteína que se encuentra en todos los tejidos corporales. Los tejidos con cantidades particularmente altas de FA abarcan el hígado, las vías biliares y los huesos.

Se puede hacer un examen de sangre para medir el nivel de FA.

Razones por las que se realiza el examen

Este examen se hace para diagnosticar enfermedad del hígado y del hueso o para ver si los tratamientos para dichas enfermedades están funcionando. Puede incluirse como parte de las pruebas de la función hepática de rutina.

Valores normales

El rango normal es de 44 a 147 UI/L (Unidades internacionales por litro).

Los valores normales pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro, al igual con la edad y el sexo de la persona. Los niveles altos de FA normalmente se observan en niños que presentan un aumento repentino en su crecimiento y en las mujeres embarazadas.

Significado de los resultados anormales

Los niveles de la fosfatasa alcalina superiores a los normales pueden deberse a:

§  Anemia

§  Obstrucción biliar

§  Enfermedad ósea

§  Consolidación de una fractura

§  Hepatitis

§  Hiperparatiroidismo

§  Leucemia Enfermedad hepática

Los niveles de la fosfatasa alcalina (hipofosfatasemia) inferiores a los normales pueden deberse a:

§  Desnutrición

§  Deficiencia de proteína

Algunas afecciones adicionales bajo las cuales se puede hacer el examen son:

§  Enfermedad hepática alcohólica (hepatitis/cirrosis)

§  Alcoholismo

§  Estenosis biliar

§  Arteritis de células gigantes (temporal, craneal)

§  Neoplasia endocrina múltiple (NEM) II

§  Carcinoma de células renales

Orden Que Se Sigue De La Toma De Muestras Sanguíneas:

1.     Orden del médico.

2.     Indicaciones al paciente.

3.     Preparación del material.

4.     Anticoagulantes.

5.     Identificación del paciente.

6.     Preparación del paciente.

7.     Elección del lugar a puncionar.

8.     Obtención de la muestra.

9.     Transporte y almacenamiento.

10.  Análisis de la muestra.

11.  Estudio del resultado.

12.  Entrega oportuna del resultado.

13.  Interpretación del médico.

14.  Tratamiento.

IMPORTANCIA CLÍNICA

BILIRRUBINA

Los glóbulos rojos hacia el fin de su período de circulación son destruidos en el sistema reticuloendotelial y en el bazo. El resultado es la formación de las moléculas heme y globina, pues el hierro es removido, y el heme se convierte en bilirrubina. Este proceso aporta un 80% de 500 umol (300 mg) de bilirrubina que son formados durante el día. Otro origen de la bilirrubina incluye el rompimiento de mioglobina y citocromos y el catabolismo de glóbulos rojos inmaduros en la médula ósea.

Una vez formada la bilirrubina es transportada al hígado y en unida a la albúmina y es insoluble en agua, esta fracción de bilirrubina es conocida como indirecta o no conjugada. El hígado, la bilirrubina es conjugada a ácido glucorónico (mono y di glucoronidos) para así formar la bilirrubina conjugada gracias a la acción de la enzima uridil fosfato glucoronil transferasa. La bilirrubina conjugada o bilirrubina directa es excretada por la vía biliar al intestino, donde es metabolizada por las bacterias a un grupo de productos conocidos como estercobilinogeno. La eliminación es casi completa y los niveles séricos son normalmente no detectables.

BILIRRUBINA TOTAL

Importancia clínica

La bilirrubina total es elevada en condiciones que causan obstrucciónLa bilirrubina total es elevada en condiciones que causan obstrucción hepática, hepatitis, cirrosis, desordenes hemolíticos y deficiencias enzimáticas.

El método tradicional de detección de bilirrubina está basada en la reacción de ésta con un diazo compuesto, para formar el componente coloreado conocido como azobilirrubina. La reacción, puede ser acelerada con la adicción de varios químicos, por ejemplo, metanol, cafeína y dimetil sulfoxido (DMSO). Las modificaciones de estos métodos incluyen la adicción de surfactantes como agentes solubilizantes.

La bilirrubina total (conjugada y no conjugada) se une al diazo compuesto en la presencia en presencia de un surfactante para formar azobilirubina. El incremento en la absorbancia es directamente proporcional a la concentración de bilirrubina total.

BILIRRUBINA DIRECTA

Importancia clínica

La bilirrubina directa se encuentra aumentada cuando existeLa bilirrubina directa se encuentra aumentada cuando existe obstrucción del árbol biliar en entidades como colangitis, colelitiasis, colecistitis, tumores hepáticos y tumores pancreáticos. También se ve aumentada en daño hepatocelular (hepatitis viral), colestasis. Síndromes de Dubin Johnson y síndrome de Roto, y en procesos de insuficiencia hepática (hepatitis tóxica, cirrosis y necrosis hepática.

Fundamento

La determinación de la bilirrubina esta generalmente basada en la reacción de bilirrubina con ácido sulfanílico diazotado. En este método, la bilirrubina directa (fracción conjugada) se une a la sal diazonica presente en el ácido sulfamico para formar un compuesto coloreado conocido como azobilirrubina. El incremento en la absorbancia a 548 nm así como la azobilirrubina es proporcional a la concentración de la bilirrubina directa.

BILIRRUBINA INDIRECTA

Los valores para bilirrubina no conjugada (indirecta) se obtienen sustrayendo la bilirrubina conjugada (directa) a la bilirrubina total.

Importancia Clínica

Confrontar con funcionalidad hepática (transaminasas, GGT, TP, colinesterasa, urobilinó-geno, análisis de hepatitis (A, B, C y delta). Controlar parámetros para mononucleosis y citomegalovirus. Controlar parámetros de estasis biliar (fosfatasa alcalina y G.G.T.).Controlar biometría hemática completa y hierro. Controlar enzimas 

cardíacas. Controlar eventual estado tóxico (alcoholemia).

PROTEÍNAS TOTALES

Definición

Las proteínas son compuestos orgánicos macromoleculares sintetizadas en el hígado y distribuidas por todo el organismo. Las proteínas plasmáticas derivan principalmente de la síntesis en el hígado, células plasmáticas, nódulos linfoides, bazo, y médula ósea. Actúan como elementos estructurales y de transporte, aparecen bajo la forma de enzimas, hormonas, anticuerpos, factores de coagulación y otros. Las proteínas contribuyen en la regulación de la presión osmótica dentro del espacio vascular, la cual mantiene el líquido dentro de dicho espacio y evita la extravasación. Normalmente la proteína más abundante en el suero es la albúmina.

Importancia Clínica

La hiperproteinemia puede ser observada en casos de deshidratación severa (vómito, diarrea, cetoacidosis diabética), en neoplasias o a un aumento en la concentración de proteínas específicas con inmunoglobulinas como en el caso del mieloma múltiple. La hipoproteinemia puede ser causada por hemodilución (retención de sales o infusión intravenosa) por defectos en la síntesis proteica (malnutrición severa, malabsorción intestinal, enfermedad hepática crónica), síndromes nefróticos, hemorragias excesivas y quemaduras severas.

Los cambios en la proporción de las proteínas plasmáticas pueden ocurrir en uno o varias alteraciones de fracciones de proteínas

Fundamento

Los polipéptidos contienen como mínimo dos péptidos los cuales reaccionan con el reactivo Biuret. En solución alcalina, el cobre metálico forma un complejo con el nitrógeno de la proteína con muy poca diferencia entre albúmina y globulina en bases proteicas-nitrogenadas.

ALBUMINA

La albúmina es la proteína de mayor concentración en el plasma y transporta muchas moléculas pequeñas en la sangre (por ejemplo, bilirrubina, calcio, progesterona y drogas). También es de vital importancia para impedir que el líquido de la sangre se filtre hacia los Tejidos. Esto se debe a que, a diferencia de las moléculas pequeñas como el sodio y el cloro, la concentración de albúmina en la sangre es mucho mayor que en el líquido por fuera de ésta.  


Dado que la albúmina es producida por el hígado, la disminución de la albúmina sérica puede ser producto de una enfermedad hepática, pero también puede ser el resultado de una enfermedad renal que permite que la albúmina se escape a la orina. La disminución de la albúmina también tiene su explicación por desnutrición o por una dieta baja en proteínas.

FOSFATASA ALCALINA

Definición

La fosfatasa alcalina es una hidrolasa con muy poca especificidad de sustrato, que se localiza en la membrana celular. Se encuentra presente en casi todos los tejidos del cuerpo, especialmente en epitelio intestinal, túbulos renales, hueso, hígado y placenta. La actividad sérica ósea en condiciones normales alcanza su mayor actividad en los niños en edad de crecimiento.

Importancia Clínica

Su aplicación clínica está en relación con la enfermedad hepática obstructiva, tumores hepáticos, cirrosis y en enfermedades metabólicas óseas.

Fundamento

Varios sustratos han sido utilizados para determinar la actividad de la fosfatasa alcalina como el glicerolfosfato, el fenil fosfato y el p-nitrofenil fosfato, también se han incluido determinaciones cinéticas que optimizan el método donde se incluye buffer con iones metálicos como Zinc, Magnesio y HEDTA.  La fosfatasa alcalina de la muestra cataliza la hidrólisis de sustrato p-nitrofenil fosfato (p-NPP) para dar p-nitrofenil y fosfato inorgánico. A pH alcalino el p-nitrofenil se convierte en una forma de fenóxido amarillo. El rango de absorbancia incrementa a 404 nm y es directamente proporcional a la actividad de la fosfatasa alcalina en la muestra.

TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA (AST) y TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA (ALT)

Las transaminasas o aminotransferasas catalizan la reacción de transferencia del grupo amino de un aminoácido a un a-cetoglutarato (un -cetoácido). Las más conocidas son la transaminasa glutámico-oxalacética (TGO) o aminotransferasa de aspartato (AST) y la transaminasa glutámico-pirúvica (TGP) o aminotransferasa de alanina (ALT). 


La GOT se localiza principalmente en el hígado, miocardio, riñón, encéfalo y musculatura esquelética; la TGP está presente en concentraciones mucho más elevadas en el hígado que en los demás órganos. La medición en sangre de ambas enzimas es un indicador sensible de la integridad de muchos tejidos, en particular de las células hepáticas, coadyuvando en el diagnóstico etiológico y en la implementación de las medidas terapéuticas específicas.